weight-loss.su // Бариатрическая хирургия // Лапароскопическая методика шунтирования желудка

Лапароскопическая методика шунтирования желудка

Шунтирование желудка выполняется в том случае, еcли пациент имеет ИМТ более 40 и необходимо избавиться до 90% избыточного веса. Данная бариатрическая операция выполняется лапароскопическим, малоинвазивным методом и превосходно сочетает в себе не только уменьшение размера желудочного мешка, но также и значительное снижения всасывания различных питательных веществ.

Суть операции заключается в следующем: желудочный мешок горизонтально пересекается в верхней части и создается так называемый, малый желудок, к которому подшивается петля тонкого кишечника. То есть, путь следования пищи по ЖКТ становится значительно короче, а объем маленького желудка, который не превышает 50-60 грамм, больше не позволяет принимать пищу в больших количествах.

Кроме всего прочего, кишечник после операции перестраивается таким образом, что желчь и пищеварительные ферменты встречаются с пищей, только после ее полного прохождения полутораметровой тонкой кишки.

Благодаря малому объему желудка достигается эффект приема малого количества пищи, а ее транспортирование по тонкой кишке «вхолостую» приводит к значительному уменьшению всасывания различных питательных веществ.

В мире существует несколько методик шунтирования желудка, но метод горизонтального пересечения желудка с образованием малого желудочка объемом 20 гр., и подшиванием петли тонкого кишечника, является самым популярным. Если у пациента ИМТ более 50, то более эффективного варианта снижения лишнего веса не существует, гастрошунтирование полностью решит проблему с ожирением.

Пациент перед операцией обязательно сдает все необходимые анализы крови, мочи, общие и биохимические, пройти исследование на гепатит В и С, ВИЧ, реакцию Вассермана, сделать флюорографию, ЭКГ и рентген желудка и другие исследования, которые назначит лечащий врач. Операция гастрошунтирования производится под общим наркозом и длится 4-6 часов.

Лапароскопическое шунтирование желудка, начинается с того, что хирург делает необходимые технические отверстия (небольшие проколы) в брюшной полости пациента, сквозь которые в брюшину вводится специальный оптический прибор, подсоединенный к монитору, для визуального наблюдения за течением операции. Вся операция выполняется хирургическими инструментами, которые также в полость живота вводятся посредством данных проколов.

Сама операция гастрошунтирования начинается с адекватной экспозиции различных внутренних органов верхней части брюшины. С помощью печеночного специального ретрактора, левая доля печени, чтобы не мешать обзору операционного поля, осторожно отводится медиально вверх. После чего в просвет пищевода желудка проводится специальный калибровочный зонд, имеющий диаметр не менее 32 Fr, хорошо прощупываемый сквозь желудочную стенку.

Затем с прозрачной части начинается вскрытие сальниковой сумки с помощью захватывающего мягкого зажима и электрохирургического инструмента, который благодаря использованию биполярной дозированной электрокоагуляции позволит избежать кровотечения из стенок органа.

После того, как в данное отверстие был введен желудочный зонд, проводится мобилизация задней стенки желудка, находящейся в области малого сальника, для более точной аппликации специального сшивающего аппарата. Стенка желудка удерживается атравматичными мягкими зажимами. После чего и выполняется непосредственно само пересечение желудка.

Производится пересечение параллельно малой кривизне желудка, вдоль желудочного калибровочного зонда. Чаще всего для пересечения используют специальный сшивающий эндоскопический аппарат, например, Endo Gia, с длиной кассеты 60 мм и высотой скрепки, равняющейся 3,5 мм. Задняя и передняя стенки желудка при аппликации аппарат точно сопоставляются друг другу. Накладывает сшивающий аппарат таким образом, чтобы отверстие, сквозь которое был введен калибровочный зонд, не превысило 20 мм. После того, как стенки были первый раз прошиты, в зависимости от их толщины, веса и роста пациента, может потребоваться еще не одно, а два прошивания. Последнее прошивание проводится после отведения всей желудочно-диафрагмальной связки в область угла Гиса, при помощи пищеводного изгибаемого ретрактора.

После наложения последнего шва, хирург убеждается, что дно желудка полностью отделено от пищевода и оставшиеся ткани надежно пересекаются. После того, как убедились в полном отделении желудочного дна в районе угла Гиса, в данной зоне проводятся определенные гемостатические мероприятия, чтобы предотвратить возникновение кровотечения по линии скрепочного шва. Затем, проводится зашивание отверстия в желудке, оставшееся после аппликации сшивающего аппарата и начинается кишечный этап гастрошунтирования.

Сместившись в среднюю часть брюшной полости, хирург отводит кверху ободочную кишку с брыжейкой и большой сальник и верифицирует связку Трейца как анатомический ориентир, от которого и производится отмер необходимой длины кишки для определения места ее пересечения. Кишка последовательно перебирается с помощью атравматического, мягкого зажима и от связки Трейца отмеряется приблизительно 30-40 см.

Перед тем как начать пересечение и прошивание кишки, в ее брыжейке создается специальное отверстие для проведения бранши сшивающего аппарата. Затем брыжейка рассекается практически до своего корня. Далее очень внимательно отмеряется длина тонкого кишечника, для наложения специального анастомоза. Необходимую длину отмеряют, руководствуясь ИМТ пациента– если ИМТ менее 50, длина составляет 75 см, а если более, то 55 см.

После того, как хирург точно убедится, что все петли кишечника не перекручены и лежат правильно, петли фиксируются в области будущего анастомоза. Для облегчения использования сшивающего аппарат и формирования отверстий, накладываются пара легких швов –держалок. Затем, для введения сшивающего аппарата, специальным крючком, на обеих зафиксированных петлях тонкой кишки, создаются специальные отверстия. Затем проводится наложение кишечного анастомоза. Чаще всего, для кишечного анастомоза достаточно одного ряда швов. Швы выполняются ручным способом с использованием специальной рассасывающейся нити.

Очень важным моментом в кишечном этапе шунтирования желудка, является полное закрытие брыжеечного окна, образовавшегося после анастомоза, для предотвращения последующего развития кишечной непроходимости. Брыжейка кишки зашивается вплоть до своего корня надежным, непрерывным швом. Конец нити после зашивания брыжейки фиксируется. После того, как хирург убедился, что петля кишки правильно расположена, а в зоне анастомоза полностью жизнеспособна, начинается этап формирования окна в брыжейке ободочной поперечной кишки.

Рядом со связкой Трейца на протяжении 20-30 мм, проводится разрез брюшинного листка, в который вводится специальный ретрактор с плоским управляемым концом, к которому была предварительно привязана нить, на другом конце которой находится предварительно прошитая кишечная петля, предназначенная для образования гастроэнтероанастомоза по Ру. Данный ретрактор, увлекая нить за собой, проникает в полостное пространство малого сальника, где данная соединительная нить прочно захватывается хирургическим иглодержателем. Ретрактор осторожно извлекается, а хирург добивается благодаря потягиванию нити, проникновения в малый сальник отключенной кишечной петли, как можно ближе к отверстию малого желудка. Тонкая кишка пришивается по боковой поверхности к стенкам малого желудка надежным, непрерывным швом. Формируется наружный и внутренний шов шеечного анастомоза.

С помощью калибровочного зонда, формируется передняя губа гастроэнтероанастомоза. Калибровочный зонд предохраняет от случайного захвата операционной иглой задней стенки кишки и от увеличенного сужения в области формирующегося соустья. На переднюю стенку созданного анастомоза накладываются два ряда надежных непрерывных швов, вплоть до окончательного закрытия находящегося над калибровочным зондом отверстия.

Процесс формирования анастомоза заканчивается процедурой тестирования его герметичности. После проведения тестирования, окно в брыжейке ободочной поперечной кишки обязательно зашивается. Причем не только закрывается, в нем с помощью узловых отдельных швов фиксируется тонкая кишка. Операция заканчивается подведением дренажной силиконовой трубки к сформированному гастроэнтероанастомозу.

Фото До и После шунтирования желудка