weight-loss.su // Статьи о бариатрии // Безопасность беременности после операций

Безопасность беременности после операций

Поскольку пациенты обычно проходят период быстрой потери веса после бариатрической операции, теоретически существует опасность того, что мать или плод могут страдать истощением во время послеоперационной беременности. Кроме того, дефицит некоторых элементов, таких как железо, фолиевая кислота, В12, кальций и витамин D, после мальабсобтивных операций может привести к осложнениям у плода, в том числе к преждевременным родам, низкому весу при рождении, гипокальциемии или рахиту новорожденных, остеомаляции у матери, умственной отсталости плода и дефектам нервной трубки.

Прием пищевых добавок и тщательный контроль за питанием как до, так и во время беременности, становятся важными аспектами при наблюдении за пациентами как бариатрическим хирургом, так и акушером. В настоящее время не существует единого мнения о питании женщин репродуктивного возраста и беременных после бариатрической операции. В своей клинике мы рекомендуем ежедневное употребление добавок, обогащенных железом, и поливитаминов всем пациентам после желудочного шунтирования по Ру, наряду с потреблением 50 г белка в пищу.

Пациентам после шунтирования мы назначаем ежемесячные внутримышечные инъекции кальция и витамина В12, хотя еженедельное использование B12 в виде назального спрея может быть столь же эффективным. Рекомендации по конкретным дозам витаминов изучены недостаточно и остаются в значительной степени теоретическими.

На основании опыта и рекомендаций литературы как по хирургии ожирения, так и акушерству, мы предлагаем 400 мкг фолиевой кислоты в день женщинам репродуктивного возраста и беременным после шунтирования для защиты от дефектов нервной трубки плода. Хотя считается, что беременным женщинам необходимо 30 мг элементарного железа ежедневно, чтобы предотвратить дефицит, пациентам после операции требуется больше железа в связи с ухудшением усвоения. Поэтому пациенткам репродуктивного возраста и беременным мы рекомендуем, по крайней мере, 50 - 100 мг элементарного железа в день с тщательным мониторингом показателей сывороточного железа.

В работе Dell’Agnolo и др. анализировалась безопасность беременности на фоне ранее перенесенной бариатрической операции. Оказалось, что беременность и роды протекали безопасно для матери и плода. Вес плода не был нарушен даже в тех случаях, когда у женщины отмечалось снижение гемоглобина. Беременным женщинам требуется 1000 мг кальция в день, что немногим больше потребности небеременных.

Дополнительный прием кальция и витамина D во время беременности обычно не требуется. Поэтому мы рекомендуем беременным пациенткам после шунтирования продолжать прием кальция в обычном режиме 500 мг два раза в день, отслеживая уровни паратгормона и витамина D для обеспечения адекватного приема и усвоения. Кроме того, мы советуем увеличить потребление белка до 60 г в день для обеспечения потребностей развивающегося плода. Наконец, поскольку было доказано, что высокий уровень витамина А тератогенен, мы рекомендуем беременным и женщинам репродуктивного возраста не превышать его дозировку и избегать избыточного потребления данного витамина.

Следует отметить, что эта рекомендация относятся в основном к питанию после обычного желудочного шунтирования, в то время как после билиопанкреатического шунтирования требуется особый режим контроля. Обследование больных, ранее перенесших билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), должно быть особо тщательным и включать тщательное отслеживание дефицита питательных макроэлементов на раннем этапе и во время всей беременности с добавлением жирорастворимых витаминов.

Например, в литературе неоднократно описывается дефицит витамина А у беременных после БПШ, который приводил к проблемам формирования плода. Так, в работе Huerta и др. приводится клиническое наблюдение пациентки 40 лет, которая забеременела и родила через 7 лет после БПШ. У данной пациентки в третьем триместре беременности развилась ночная слепота. При обследовании витамин А в крови данной пациентки вообще не определялся. Кроме этого, имелся дефицит витаминов Е и В6, кальция и цинка. Кроме этого, у новорожденного также отмечался дефицит витамина А с возможной слепотой. Smets и др. описывают случай развития микроофтальмии у ребенка, рожденного от матери после ранее выполненного БПШ. Поскольку других причин выявлено не было, было предположена связь данной проблемы с имевшим место дефицитом витамина А. Связь возможных дефектов развития зрительной системы у новорожденных (микроофтальмия и гипоплазия зрительного нерва) с дефицитом витамина А в крови матери, которой ранее было сделано БПШ, подтверждается публикацией Gilchrist H и соавт.

В историях пациентов, забеременевших после бариатрической операции, особое внимание уделяется осложнениям, связанным с недостаточным питанием матери, в том числе анемии, дефектам нервной трубки и задержке внутриутробного развития. Кроме того, случаи желудочно-кишечного кровотечения после вертикальной гастропластики и фатальной кишечной непроходимости вследствие внутренней кишечной грыжи вызывают опасения как у бариатрических хирургов, так и у акушеров.

Хотя в мировой литературе описано лишь девять случаев кишечной непроходимости после желудочного шунтирования, два из которых закончились смертью матери, а один – плода, это очень болезненное осложнение беременности достойно отдельного комментария. Беременные женщины могут подвергаться повышенному риску кишечной непроходимости в связи с повышением внутрибрюшного давления, связанного с беременной маткой.

В своей недавней статье Wax и др. проанализировали литературу по этому вопросу, в конечном счете советуя бариатрическому хирургу тщательно выявлять и обследовать пациентов с признаками и симптомами кишечной непроходимости. Кроме того, Wax и др. пришли к выводу, что хотя компьютерная томография должна использоваться очень осторожно, особенно на ранних сроках беременности, иногда она бывает необходима, потому что осложнения кишечной непроходимости могут быть фатальными. Однако быстрое выявление кишечной непроходимости может быть затруднено, поскольку жалобы и симптомы пациента часто неспецифичны. Поэтому мы рекомендуем бариатрическому хирургу работать в тесном контакте с акушером при ведении беременных, и сохранять бдительность при подозрении на кишечную непроходимость.

Несмотря на первоначальные опасения в отношении безопасности беременности после бариатрических операций, последние масштабные исследования не продемонстрировали связи между хирургией ожирения и неблагоприятными перинатальными последствиями. Вероятно, наиболее влиятельное исследование по этому вопросу было проведено Sheiner и др. в крупном израильском медицинском центре. В этом исследовании 298 пациентов после бариатрических операций (неопределенного типа) сравнивались со всеми другими пациентами больницы (N = 159 210) в период с 1988 по 2002 год. Используя многомерный анализ, Sheiner и др. нашли связь между хирургией ожирения и акушерскими факторами риска.

Пациенты, перенесшие ранее бариатрическую операцию, чаще подвергались кесареву сечению (OR 2.4, 95% CI: 1.9–3.1, p <0.001). Что более важно, не было установлено связи между бариатрическими операциями и неблагоприятными перинатальными последствиями, увеличением числа врожденных пороков развития и патологий плода. Меньшее по объему исследование, проведенное Dao и др., показало, что беременность после желудочного шунтирования может быть безопасной даже менее чем через 1 год после операции.

Некоторые исследования показывают, что бариатрическая операция в действительности снижает риск развития связанных с ожирением осложнений беременности по сравнению с дооперационными беременностями тех же пациентов. Исследовав 36 случаев беременности после шунтирования желудка и 17 – до операции, Wittgrove и др. выявили, что у пациентов послеоперационной группы сократились случаи гестационного сахарного диабета, гипертензии и макросомии плода. Аналогичные сокращения показателей заболеваемости гипертонией беременных и гестационным диабетом наблюдались после лапароскопического бандажирования желудка.

Таким образом, потеря веса после бариатрической операции может на самом деле иметь положительные последствия для матери и ребенка за счет снижения акушерских факторов риска, связанных с ожирением, хотя этот вопрос требует более целенаправленных исследований.