weight-loss.su // Статьи о бариатрии // Выполнение рукавной гастропластики

Выполнение рукавной гастропластики

Большинство хирургов при выполнении рукавной гастропластики стараются формировать как можно более узкую желудочную трубку, как можно более протяженную от пищеводно желудочного перехода вплоть до привратника.

Показания к рукавной гастропластике в последние годы также значительно расширились. Множество хирургов по всему миру выполняют рукавную гастропластику в качестве стандартного вмешательства направленного на снижение веса.

Во время выполнения рукавной гастропластики используют лапароскопическую технику, обеспечивая доступ через 5-6 троакаров. Хирурги стремятся сохранить антральную помпу, начиная диссекцию на 3-8 см. проксимальное привратника для обеспечения нормальной эвакуации пищи из желудка. Пересекается желудочно-диафрагмальная связка и короткие желудочные сосуды. Разделяются все сращения задней стенки желудка в полости малого сальника. Полностью обнажается угол Гиса и левая ножка диафрагмы. Необходимо убедится в отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При ее выявлении производится задняя крурорафия. Пересечение желудка в этой зоне должно проходить минимум на 1 см. левее пищеводно-желудочного перехода, во избежание попадания в линию скрепочного шва области кардиального сфинктера. Рекомендуют оставлять «собачье ухо» (участок ткани желудка) в области угла Гиса во избежание прохождения скрепочного шва через кадию и развития несостоятельности. Для точной калибровки диаметра желудочной трубки все авторы рекомендуют предварительное введение в просвет желудка зонда с закругленным концом.

Различные хирургические школы рекомендуют применять зонд диаметром от 32 до 50F. Введение зонда необходимо как для формирования равномерного сужения желудка на всем протяжении, так и во избежание стеноза в особенности в области incisura angularis. Все авторы, изучавшие этот вопрос и выдвигающие те или иные аргументы обосновывая тот или иной диаметр желудочного зонда, едины в одном: риск развития стенозов и несостоятельностей выше при применении более тонкого зонда, риск недостаточного снижения веса тем выше, чем большего диаметра зонд был использован.

Перед пересечением желудок должен быть полностью расправлен, освобожден от сращений и доступен осмотру со стороны задней его стенки, так же как и со стороны передней стенки. Пересечение желудка следует начинать используя линейный аппарат с картриджем содержащим наиболее высокие скрепки (как правило, это зеленый картридж, содержащий скрепки высотой 4,8мм). Это связано с тем, что в месте первой аппликации аппарата (антральный отдел) стенка желудка имеет наибольшую толщину мышечных слоев. Как правило, если используется картридж длинной 60мм, первое же прошивание позволяет достичь зонда, то есть той точки, после которой дальнейшее пересечение желудка продолжается уже строго параллельно желудочному зонду. Как правило, для дальнейших прошиваний лучше всего использовать среднюю высоту скрепок (синий картридж с высотой скрепки 3,5мм). Как, уже отмечалось, последнюю аппликацию в зоне угла Гиса следует проводить отступив минимум на 1 см. в сторону дна желудка, во избежание резекции пищевода и создания условий для развития несостоятельности шва.

Следует отметить, что стенка желудка в области пищеводно-желудочного перехода очень тонка и требует прецизионных хирургических действий. В частности, в этой зоне недопустима чрезмерная коагуляция тканей. Большинство хирургов выполняющих рукавную гастропластику рекомендуют укреплять скрепочный шов дополнительным ручным непрерывным серозно-мышечным швом. Длагодаря захвату серозного и мышечного слоя стенки желудка по обеим сторонам от скрепочного шва, последний оказывается полостью погруженным. Такое погружение обеспечивает более высокую безопасность процедуры и позволяет снизить риск кровотечения из зоны скрепочного шва и его несостоятельности.

С целью профилактики несостоятельности, также во всех случаях предлагается выполнять тест на герметичность полученной желудочной трубки. После наложения всех швов в просвет желудка через зонд вводится 100-150 мл. метиленового синего, после чего, путем тщательного осмотра, убеждаются в отсутствии подтекания красителя между швами. Резецированную часть желудка некоторые хирурги рекомендуют удалять в специализированном контейнере, но большинство считают это необязательным, поскольку, как правило, удаляемая часть желудка герметично закрыта скрепочным швом.

Фото До и После продольной резекции желудка