weight-loss.su // Статьи о бариатрии // Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса

Рефлюкс содержимого в пищевод является одной из самых существенных проблем снижающих качество жизни пациента после гастропластики. Поэтому немаловажным является прогнозирование течения гастрэзофагеальной рефлюксной болезни после выполнения РГ, в тех случаях, когда пациенты страдают от этого заболевания до операции. Большое количество исследований посвящено изучению частоты встречаемости ГЭРБ у людей страдающих ожирением. В частности Hagen et al. отмечают значительное увеличение частоты возникновения рефлюкса у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами, не имеющими лишнего веса.

Ayazi et al. иследовали 1659 пациентов страдающих ГЭРБ и получили достоверную корреляцию повышения экспозиции кислоты в пищеводе и снижения давления нижнего пищеводного сфинктера с наличием у пациента ожирения. del Genio et al. [39] выполняли 24 pH метрию, манометрию и мультиканальное внутрипищеводное измерение импеданса, а также гастроскопию у 15 пациентов, которые до операции не имели симптомов гастрэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПГ), а также пищевода Баррета. Те же пациенты были подвергнуты аналогичным обследованиям спустя год после выполнения им РГ.

Исследование после существенного снижения веса пациентов показало, что давление нижнего пищеводного сфинктера не изменилось, но было прослежено снижение эффективности второй пищеводной перистальтической волны, что привело к увеличению частоты некислого рефлюкса в течение дня. Таким образом выявлено, чтогастропластика является эффективной рестриктивной операцией, которая может усиливать желудочно-пищеводный рефлюкс, но не должна приводить к развитию (ГЭРБ). Если авторы этого исследования обнаруживали явления ГЭРБ или ПГ до операции, они выполняли заднюю крурорафию в ходе операции РГ. Однако, следует заметить, что данная группа хирургов не оперировал пациентов с выраженным рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета, справедливо считая эти заболевания находящимися в зоне риска развития карциномы. Группа ученых во главе с Baumann сообщили о том, что при проведении компьютерной томографии у 36%пациентов подвергнутых ранее РГ, была обнаружена частичная миграция резецированного желудка в средостение, что, по мнению авторов, может оказаться причиной постоянной регургитации.

Gagner et al. [38] настоятельно рекомендуют решать проблему грыжи пищеводного отверстия до выполнения РГ. Они также считают, что при наличии ПГ предпочтительными бариатрическими операциями являются желудочное билиопанкреатическое шунтирование. Kakoulidis et al. [57] выполнив 1000 РГ и получив минимальное количество осложнений (несостоятельность скрепочного шва 1%) считали и продолжают считать ГЭРБ противопоказанием к рукавной гастропластике, в том случае, если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не устраняется хирургическим путем до выполнения рукавной гастропластики.

Те же аторы сообщают о выполнении рукавной гастропластики четырем пациентам, которым ранее были выполнены антирефлюксные операции по Nissen и Toupet. И в том и в другом случае хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями при разделении сращений между стенкой пищевода, ножками диафрагмы и дном желудка. Несмотря на невозможность полноценной мобилизации дна фиксированного к задней стенке пищевода, авторы выполнили РГ с оставлением части дна желудка. Таким образом, выполнение антирефлюксных хиругических процедур, лучше осуществлять непосредственно перед РГ. Gagner et al. [38] считают, что если ранее была выполнена одна из антирефлюксных операций, при выборе бариатрического вмешательства следует склоняться к желудочному или билиопанкреатическому шунтированию.

Santoro представили начальные результаты хиатопластики и модифицированной антирефлюксной фундопликации, выполняемой вместе с РГ. Braghetto et al. Обнаружили, что пересечение косых мышечных волокон стенки дна желудка повышает уровень рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Santoro выбрал 15 пациентов страдающих морбидным ожирением, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы сопровождающуюся ГЭРБ. Этим пациентам была выполнена хиатопластика и модифицированная фундопликация (полная или частичная) с последующей рукавной гастропластикой. При этом часть дна желудка сохранялась и и из нее формировалась 180 градусная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода.

Полученный «рукав» фиксировался к порции большого сальника для предотвращения перекручивания полученной конструкции. Авторы сообщили, что потеря избыточной массы тела у этих пациентов не отличалась от таковой при типичных операциях РГ. Согласно многим публикациям одной из главных проблем пациентов которым была выполнена рукавная гастропластика в отделенном периоде являются проявления гастроэзофагеальной рефлексной болезни.

Причиной развития рефлюкса желудочного содержимого в пищевод является пересечение в ходе рукавной гастропластики мышечных волокон обеспечивающих работу кардиального сфинктера. Проявлением рефлюкса в первую очередь является изжога, которая встречается по разным данным от 8 до 50% всех пациентов подвергшихся рукавной гастропластике. Изжога в значительной мере снижает качество жизни и требует постоянного приема блокаторов протоновой помпы.

Попытки снизить вероятность развития изжоги предпринимались неоднократно. В частности в 2008 году была предложена оригинальная техника выполнения рукавной гастропластики с сохранением дна и тела желудка и по типу операции известной под названием Magenstrasse-and-Mill, которая дополнялась круговой антирефлюксной манжетой по Nissen. Эффективность этой операции по сравнению со стандартной рукавной гастропластикой оказалась невысокой и в течение первых пяти лет наблюдения процент изжоги у пациентов которым была выполнена такая операция соответствовал таковому в контрольной группе пациентов, которым выполнялась стандартная рукавная гастропластика.