weight-loss.su // Статьи о бариатрии // Осложнения рукавной гастропластики

Осложнения рукавной гастропластики

Осложнением рукавной гастропластики наиболее серьезным  считается несостоятельность скрепочного шва с подтеканием желудочного содержимого в брюшную полость. Различные авторы заявляют о частоте встречаемости несостоятельности от 1 до 7% всех операций. Assalia [Concensus] представил ассоциированные данные из нескольких израильских клиник, включающие 2235 пациентов которым была выполнена РГ. У 38 пациентов (1,7%) была выявлена несостоятельность скрепочного шва.

Для предотвращения несостоятельности эта группа хирургов предлагает: не делать слишком узкую желудочную трубку, накладывать сшивающий аппарат латеральнее угла Гиса, и выполнять интраоперационный тест на несостоятельность скрепочного шва (путем введения красителя или воздуха в желудочный зонд под давлением).

Клинически несостоятельность проявляется следующими симптомами: боль в эпигастрии, тахикардия, боль, отдающая в левое плечо. Если к месту несостоятельности скрепочного шва подведен дренаж, и он адекватно работает, авторы рекомендуют консервативное лечение. В случае наличия у пациента симптомов недренируемого скопления жидкости в брюшной полости, рекомендуется один из известных способов хирургического дренирования абсцессов (лапароскопия или дренирование под контролем ультразвука).

Необходимо добиваться формирования наружного желудочного свища и дренирования всех внутренних затеков. Накладывать вторичные швы на место развития несостоятельности бессмысленно, поскольку нарушение целостности такого шва неизбежно происходит уже на вторые сутки после повторного вмешательства. Чаще всего, для разгрузки и декомпрессии зоны несостоятельности приходится проводить назоинтестинальный зонд для кормления пациента в течение длительного времени. Продолжительность назоинтестинального введения пищи по данным этой группы авторов составляет приблизительно один месяц и более. Gagner подтверждает, что одной из причин несостоятельности скрепочного шва, является слишком узкая желудочная трубка. Он считает, что диаметр желудочного зонда, используемого при операции, обратно пропорционален частоте развития несостоятельности.

Попытки лапароскопического ушивания зоны несостоятельности или ее заклеивания цианакриламидным или фибриновым клеем предпринимались неоднократно, однако эффективность таких мероприятий остается весьма низкой и не позволяет рекомендовать такие методы в качестве окончательного решения проблемы. Для герметизации внутреннего отверстия желудочного свища расположенного тотчас ниже пищеводно-желудочного перехода рекомендуют использовать специальные удаляемые пищеводные стенты, которые устанавливаются под контролем гастроскопии и рентгеноскопии.

Используются стенты изготовленные из полиэстера и силикона, преимуществом которых является легкая установка и удаление, но такие стенты довольно часто смещаются. Стенты из Нитинола (сплав титана и никеля) имеют ряд преимуществ: гибкость, саморасправляемость и надежное удержание на месте имплантации, редкие смещения. Недостатком таких стентов являются трудное удаление в связи с прорастанием слизистой желудка и пищевода через ячейки стента. Langer отмечает, что если стент находится в пищеводе слишком долго (год и более) удаление его может стать большой проблемой. Nguyen et al использовали стент не более 6-8 недель, затем меняли его на новый если требовалось. При протяженных дефектах скрепочного шва, при которых невозможно использование стента ввиду его неэффективности и неизбежной миграции, Court et al предлагают использовать Т-образную трубку, которая устанавливается лапароскопически непосредственно в отверстие в зоне несостоятельности.

Трубки дренажа направлены соответственно кверху (к пищеводу), книзу (к привратнику) и кнаружи для дренирования. При обширных длительно существующих желудочных свищах, обусловленных развитием несостоятельности после РГ, Baltasar рекомендует выполнять гастрэктомию. Neto, считает основными послеоперационными осложнениями несостоятельность скрепочного шва, стеноз желудочной трубки и ГЭРБ. Он отмечает, что диагностика стеноза может быть затруднена. Даже если эндоскоп легко проходит через желудочную трубку, это не означает, что стеноза нет. Может иметь место спиральная деформация желудка, приводящая к его полной функциональной непроходимости. Neto сообщает об успешном применении, при лечении стеноза, дилятационного баллона, применяемого для лечения ахалазии кардии. Баллон подводится к зоне стеноза при помощи гастроскопа и раздувается. Проводится несколько последовательных сеансов дилятации с увеличением времени экспозиции (10, 15, 20 и 25 минут). В случае неуспеха дилятационного лечения предлагается использовать лапароскопическую серомиотомию зоны стеноза.

Фото До и После продольной резекции желудка